物 品 借 用 許 可 申 請 書

                                              　令和　　年　　月　　日
(あて先）
埼玉県立自然の博物館長

                             使用団体名
                             住　　　所 〒

                             代表者氏名                             
                             連　絡　先 氏　名
                                        電　話
                                        ＦＡＸ

下記のとおり、貴館の物品を借用したいので申請します。

記

１　

２　　　　　　　令和 　　年　　月　　日（　　曜日）から

                          　令和 　　年　　月　　日（　　曜日）まで

３　                時　　 分    から　　時　　　分まで　

４　

５　借用希望物品名（物品数）