貸 出 キ ッ ト 借 用 許 可 申 請 書

                                              　令和　　年　　月　　日
(あて先）
埼玉県立自然の博物館長

                             使用団体名
                             住　　　所 〒

                             代表者氏名                             
                             連　絡　先 氏　名
                                        電　話
                                        ＦＡＸ

　下記のとおり、貴館の教育用キットを借用したいので申請します。また、教育普及用キット貸出要綱を遵守することを約束します。

記

１　

２　　　　　　　令和 　　年　　月　　日（　　曜日）から

                          　令和 　　年　　月　　日（　　曜日）まで

３　                時　　 分    から　　時　　　分まで　

４　

５　借用希望資料
　下記の１～５に　印をつけてください。
　　１　昆虫の裏表標本セット
　　２　荒川の岩石同定セット
　　３　れき岩・砂岩・泥岩の標本セット
　　４　火山灰と砂のセット
　　５　化石のレプリカ作成用の型のセット